HEILSUGÆSLAN Á LEIÐ INN Á MARKAÐSTORGIÐ Birtist í Morgunblaðinu 17.12.15.

Brynjar Níelsson, þingmaður, skrifar grein í laugardagsblað
Morgunblaðsins og gerir athugasemdir við málflutning minn á Alþingi
um Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og aðkomu heilbrigðisráðherra
að henni. Brynjar tínir sitthvað fleira til en staðnæmist
sérstaklega við þá staðreynd að ég hafi sagt Odd Steinarsson,
lækningaforstjóra Heilsugæslunnar, ráðinn af
heilbrigðisráðherra.
Hið rétta er, að þótt Heilsugæslan heyri undir ráðherra þá er það
forstjóri hennar sem ræður lækningaforstjórann en ekki ráðherrann.
Þetta er rétt ábending hjá Brynjari svo og hitt að ég titlaði
lækningaforstjórann ekki með réttum hætti í umræðu á Alþingi.
Rétt skal vera rétt
Ég biðst velvirðingar á þessu, þótt þetta hafi ekki snert
kjarnann í málflutningi mínum einsog ég mun hér gera grein fyrir.
En rétt skal vera rétt og mikilvægt er að leiðrétta allar
rangfærslur, óháð því hvort þær eru notaðar eins og Brynjar
Níelsson gerir, til að ýja að því að undirritaður hljóti að vera
ómerkingur um allt sem frá honum kemur fyrst hann misfari með
staðreynd í "einföldu máli".
Tilefnið var að á Alþingi hafði ég kvatt mér hljóðs í kjölfar þess
að Fréttablaðið birti flennifrétt um að til stæði að taka upp nýtt
greiðslukerfi innan Heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu sem
greiddi götu samkeppnisrekstrar undir forsjá Samkeppniseftirlitsins
líkt og hinn nýi lækningaforstjóri hafði talað fyrir þegar hann
hlaut ráðningu í lok síðsta árs.
Samræmt göngulag
Á fréttinni var að skilja að nú væri draumsýnin að rætast því
vitnað var í Pál Gunnar Pálsson, forstjóra Samkeppniseftirlitsins,
þar sem hann fagnaði fyrirhuguðum nýjum "samkeppnishvötum" í
heilbrigðisþjónustunni.
Kristján Þór Júlíusson, heilbrigðisráðherra, hafði áður sagt í
sjónvarpsfréttum að nú væri stefnt að kerfisbreytingum innan
heilbrigðisþjónustunnar í þessa veru. Þær byggðu á því að fjármagn
fylgdi sjúklingi.
Vísaði ég til þess í orðum mínum á Alþingi, að þarna væri
augljóslega um samræmt göngulag að ræða, forstjórans og ráðherrans,
og hvatti til þess að fyrirhugaðar kerfisbreytingar fengju ítarlega
opinbera umræðu áður en lengra yrði haldið.
Tölum skýrt
Í mínum huga er mjög mikilvægt að umræðan verði skýr og nákvæm
því auðvelt er að afvegaleiða hana. Því miður eru talsverð brögð að
slíku enda markaðsvæðing heilbrigðiskerfisins algerlega á skjön við
þjóðarvilja eins hann ítrekað hefur birst í skoðanakönnunum.
Nú er það svo, að augljóslega þarf að skipuleggja framlög til
heilbrigðisþjónustunnar í samræmi við verkefni og þar með
eftirspurn og í því samhengi mætti til sanns vegar færa að
fjarmagnið fylgdi sjúklingum. Ef þessu væri hins vegar fylgt, hefði
framlag til Landspítalans þurft að hækka um tæpan milljarð til að
svara auknum fjölda sem til sjúkrahússins leitar. Nemur árleg
aukning tæpum tveimur prósentum að sögn stjórnenda spítalans vegna
fjölgunar og öldrunar þjóðarinnar.
Að sama skapi væri framlagið til Heilsugæslunnar mun hærra en raun
ber vitni, þ.e. ef fjárveitingar væru í samræmi við verkefni og
þörf.
En á sama tíma og hækkanir fjárveitinga til opinberu
þjónustunnar hafa látið á sér standa gengur greiðlega að hækka og
leiðrétta framlag til einkareknu þjónustunnar. Bæði í
fjáraukalögum og með varanlegum hætti í fjárlagafrumvarpi 2016 er
gert ráð fyrir viðbótarfjármagni að upphæð sem nemur 1,2 milljörðum
króna til einkarekinnar heilbrigðisþjónustu vegna samninga
við sjálfstætt starfandi lækna en hins vegar er ekki orðið við
sambærilegri bón frá Landspítalanum vegna kostnaðarsamra
kjarasamninga þar á bæ!
Í framhaldi verður auðvelt að segja, sjáið hvað einkareknu
stöðvarnar standa sig vel en hinar illa. Síðan mun spírallinn vinda
upp á sig, opinberri þjónustu gert ókleift að anna eftirspurn og
fjármagnið síðan látið streyma til einkarekstursins sem hefur fríar
hendur til að haga sér eins og einkafyrirtæki.
Og fyrir þau sem ímynda sér að sambandsleysi sé á milli ráðherra og
kerfisbreytingamanna í heilsugæslunni þá er gert ráð fyrir 70
milljónum á næsta ári til húsaleigu undir þennan nýja
rekstur.
Í framhaldinu spyr ég hvort stjórnendur Heilsugæslunnar á
höfuðborgarsvæðinu séu ekki ráðnir til að gæta hennar sérstaklega
en ekki til að grafa undan henni með því að hola hana að innan?
Einnota útboð
Ég er þeirrar skoðunar að útboð heilsugæslustöðva sé skammgóður
vermir fyrir þá sem vilja markaðsvæðingu. Útboð gæti vissulega
virkað einu sinni en ólíklegt er að þeir rekstraraðilar sem
kynnu að fá reksturinn í hendur í gegnum slíkt útboð myndu síðar
missa hann á útboðsmarkaði þótt aðrir kostir byðust. Ólíklegt má
heita að markaður myndist á milli lækninga- og rekstrarteyma
heilsugæslustöðva. Þegar tengsl hafa myndast við samfélagið sem
heilbrigðisstofnun þjónar er erfitt að rjúfa þau auk þess er
líklegt að vegna samstöðu og samtryggingar innan geirans myndi
slíkur markaður aldrei myndast á þennan hátt. Mér býður í grun að
þegar reksturinn er kominn á einn stað þá sé hann kominn til að
vera.
Veikleikar boðaðra kerfisbreytinga
Þetta þýðir að samkeppnin sem sóst er eftir hljóti að vera á
milli einstakra lækna annars vegar, sem menn sjá fyrir sér keppa um
"kúnna" á grundvelli verðlags, og síðan hitt að
heilbrigðisstofnanir komi til með að keppast um að fá til sín
sjúklinga samkvæmt formúlu Miltons Freedmans: Fjármagnið fylgi
sjúklingi.
Þar sem þetta fyrirkomulag hefur verið reynt hafa komið fram miklir
veikleikar. Hinar dreifðustu byggðir hafa reynst lítt
eftirsóknarverð mið að róa á og hverfi í þéttbýli sem byggð eru
tekjulitlu fólki hafa ekki heldur reynst eftirsóknarverð af
ýmsum ástæðum, einkum félagslegum.
Þörf á samstarfi og samræmingu
Í heilbrigðisþjónustunni er takamarkað fjármagn. Menn reyna að
verja því þannig að sem mest fáist fyrir hverja krónu. Þetta kallar
á samstarf og samhæfingu. Það sem gerist þegar markaðslögmálin eru
virkjuð undir formerkjunum, fjármagn fylgi sjúklingi, er að
veitendur þjónustunnar taka völdin og stýra því hvernig kerfið
þróast. Fyrst um sinn mun skattgreiðandinn standa straum af
kostnaðinum með svipuðum hætti og nú - eða þangað til farið verður
að "heimila" að smyrja ofan á ríkisframlagið. Grunnhugsunin er hins
vegar sú á þessu stigi, að hið opinbera borgi allt.
Eftir að krefisbreytingarnar sem byggðu á því að fjármagn fylgi
sjúklingi hefðu náð fram að ganga alls staðar í kerfinu, myndu
heilbrigðisstofnanir líkt og einkaaðilar sækjast eftir því að fá
"kúnna" sem gefa vel af sér; sjúklinga sem hægt er að lækna eða
veita aðhlynningu eftir atvikum, á auðveldan hátt og í "miklu
magni".
Margir læknar hafa látið blekkjast af fagurgala frjálshyggjunnar og
hafa trúað því að fyrir tilstilli hennar muni hagur þeirra vænkast.
Framkvæmd þessarar stefnu hefur þó vafist fyrir fjölmennari þjóðum
en Íslendingum og hafa þær þjóðir sem þetta hafa reynt, fengið að
kynnast því að veruleikinn er iðulega annar en kenningin og að
þegar upp er staðið skilar þetta fyrirkomulag ómarkvissu og dýru
kerfi.