föstudagur, 18. desember 2015

HEILSUGÆSLAN Á LEIÐ INN Á MARKAÐSTORGIÐ

Brynjar Níelsson, þingmaður, skrifar grein í laugardagsblað Morgunblaðsins og gerir athugasemdir við málflutning minn á Alþingi um Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og aðkomu heilbrigðisráðherra að henni. Brynjar tínir sitthvað fleira til en staðnæmist sérstaklega við þá staðreynd að ég hafi sagt Odd Steinarsson, lækningaforstjóra Heilsugæslunnar, ráðinn af heilbrigðisráðherra.
Hið rétta er, að þótt Heilsugæslan heyri undir ráðherra þá er það forstjóri hennar sem ræður lækningaforstjórann en ekki ráðherrann. Þetta er rétt ábending hjá Brynjari svo og hitt að ég titlaði lækningaforstjórann ekki með réttum hætti í umræðu á Alþingi.

Rétt skal vera rétt

Ég biðst velvirðingar á þessu, þótt þetta hafi ekki snert kjarnann í málflutningi mínum einsog ég mun hér gera grein fyrir. En rétt skal vera rétt og mikilvægt er að leiðrétta allar rangfærslur, óháð því hvort þær eru notaðar eins og Brynjar Níelsson gerir, til að ýja að því að undirritaður hljóti að vera ómerkingur um allt sem frá honum kemur fyrst hann misfari með staðreynd í "einföldu máli".
Tilefnið var að á Alþingi hafði ég kvatt mér hljóðs í kjölfar þess að Fréttablaðið birti flennifrétt um að til stæði að taka upp nýtt greiðslukerfi innan Heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu sem greiddi götu samkeppnisrekstrar undir forsjá Samkeppniseftirlitsins líkt og hinn nýi lækningaforstjóri hafði talað fyrir þegar hann hlaut ráðningu í lok síðsta árs.

Samræmt göngulag

Á fréttinni var að skilja að nú væri draumsýnin að rætast því vitnað var í Pál Gunnar Pálsson, forstjóra Samkeppniseftirlitsins, þar sem hann fagnaði fyrirhuguðum nýjum "samkeppnishvötum" í heilbrigðisþjónustunni. 
Kristján Þór Júlíusson, heilbrigðisráðherra, hafði áður sagt í sjónvarpsfréttum að nú væri stefnt að kerfisbreytingum innan heilbrigðisþjónustunnar í þessa veru. Þær byggðu á því að fjármagn fylgdi sjúklingi.
Vísaði ég til þess í orðum mínum á Alþingi, að þarna væri augljóslega um samræmt göngulag að ræða, forstjórans og ráðherrans, og hvatti til þess að fyrirhugaðar kerfisbreytingar fengju ítarlega opinbera umræðu áður en lengra yrði haldið.

Tölum skýrt

Í mínum huga er mjög mikilvægt að umræðan verði skýr og nákvæm því auðvelt er að afvegaleiða hana. Því miður eru talsverð brögð að slíku enda markaðsvæðing heilbrigðiskerfisins algerlega á skjön við þjóðarvilja eins hann ítrekað hefur birst í skoðanakönnunum.
Nú er það svo, að augljóslega þarf að skipuleggja framlög til heilbrigðisþjónustunnar í samræmi við verkefni og þar með eftirspurn og í því samhengi mætti til sanns vegar færa að fjarmagnið fylgdi sjúklingum. Ef þessu væri hins vegar fylgt, hefði framlag til Landspítalans þurft að hækka um tæpan milljarð til að svara auknum fjölda sem til sjúkrahússins leitar. Nemur árleg aukning tæpum tveimur prósentum að sögn stjórnenda spítalans vegna fjölgunar og öldrunar þjóðarinnar.
Að sama skapi væri framlagið til Heilsugæslunnar mun hærra en raun ber vitni, þ.e. ef fjárveitingar væru í samræmi við verkefni og þörf.
En á sama tíma og hækkanir fjárveitinga  til opinberu þjónustunnar hafa látið á sér standa gengur greiðlega að hækka og leiðrétta framlag til einkareknu þjónustunnar. Bæði í  fjáraukalögum og með varanlegum hætti í fjárlagafrumvarpi 2016 er gert ráð fyrir viðbótarfjármagni að upphæð sem nemur 1,2 milljörðum króna  til einkarekinnar heilbrigðisþjónustu vegna samninga við sjálfstætt starfandi lækna en hins vegar er ekki orðið við sambærilegri bón frá Landspítalanum vegna kostnaðarsamra kjarasamninga þar á bæ!
Í framhaldi verður auðvelt að segja, sjáið hvað einkareknu stöðvarnar standa sig vel en hinar illa. Síðan mun spírallinn vinda upp á sig, opinberri þjónustu gert ókleift að anna eftirspurn og fjármagnið síðan látið streyma til einkarekstursins sem hefur fríar hendur til að haga sér eins og einkafyrirtæki.
Og fyrir þau sem ímynda sér að sambandsleysi sé á milli ráðherra og kerfisbreytingamanna í heilsugæslunni þá er gert ráð fyrir 70 milljónum á næsta ári til húsaleigu undir þennan nýja rekstur.
Í framhaldinu spyr ég hvort stjórnendur Heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu séu ekki ráðnir til að gæta hennar sérstaklega en ekki til að grafa undan henni með því að hola hana að innan?

Einnota útboð

Ég er þeirrar skoðunar að útboð heilsugæslustöðva sé skammgóður vermir fyrir þá sem vilja markaðsvæðingu. Útboð gæti vissulega virkað einu sinni en ólíklegt er að þeir rekstraraðilar sem  kynnu að fá reksturinn í hendur í gegnum slíkt útboð myndu síðar missa hann á útboðsmarkaði þótt aðrir kostir byðust. Ólíklegt má heita að markaður myndist á milli lækninga- og rekstrarteyma heilsugæslustöðva. Þegar tengsl hafa myndast við samfélagið sem heilbrigðisstofnun þjónar er erfitt að rjúfa þau auk þess er líklegt að vegna samstöðu og samtryggingar innan geirans myndi slíkur markaður aldrei myndast á þennan hátt. Mér býður í grun að þegar reksturinn er kominn á einn stað þá sé hann kominn til að vera.
               
Veikleikar boðaðra kerfisbreytinga

Þetta þýðir að samkeppnin sem sóst er eftir hljóti að vera á milli einstakra lækna annars vegar, sem menn sjá fyrir sér keppa um "kúnna" á grundvelli verðlags, og síðan hitt að heilbrigðisstofnanir komi til með að keppast um að fá til sín sjúklinga samkvæmt formúlu Miltons Freedmans: Fjármagnið fylgi sjúklingi.
Þar sem þetta fyrirkomulag hefur verið reynt hafa komið fram miklir veikleikar. Hinar dreifðustu byggðir hafa reynst lítt eftirsóknarverð mið að róa á og hverfi í þéttbýli sem byggð eru tekjulitlu fólki  hafa ekki heldur reynst eftirsóknarverð af ýmsum ástæðum, einkum félagslegum. 

Þörf á samstarfi og samræmingu

Í heilbrigðisþjónustunni er takamarkað fjármagn. Menn reyna að verja því þannig að sem mest fáist fyrir hverja krónu. Þetta kallar á samstarf og samhæfingu. Það sem gerist þegar markaðslögmálin eru virkjuð undir formerkjunum, fjármagn fylgi sjúklingi, er að veitendur þjónustunnar taka völdin og stýra því hvernig kerfið þróast. Fyrst um sinn mun skattgreiðandinn standa straum af kostnaðinum með svipuðum hætti og nú - eða þangað til farið verður að "heimila" að smyrja ofan á ríkisframlagið. Grunnhugsunin er hins vegar sú á þessu stigi, að hið opinbera borgi allt.
Eftir að krefisbreytingarnar sem byggðu á því að fjármagn fylgi sjúklingi hefðu náð fram að ganga alls staðar í kerfinu, myndu heilbrigðisstofnanir líkt og einkaaðilar sækjast eftir því að fá "kúnna" sem gefa vel af sér; sjúklinga sem hægt er að lækna eða veita aðhlynningu eftir atvikum, á auðveldan hátt og í "miklu magni".
Margir læknar hafa látið blekkjast af fagurgala frjálshyggjunnar og hafa trúað því að fyrir tilstilli hennar muni hagur þeirra vænkast. Framkvæmd þessarar stefnu hefur þó vafist fyrir fjölmennari þjóðum en Íslendingum og hafa þær þjóðir sem þetta hafa reynt, fengið að kynnast því að veruleikinn er iðulega annar en kenningin og að þegar upp er staðið skilar þetta fyrirkomulag ómarkvissu og dýru kerfi.